个案管理是针对需求复杂、跨系统的个体而设计的“连续性服务”机制。其关键在于把人放在网络中心：把医疗、教育、就业、福利、司法、社区资源像“拼图”那样拼合起来。适用于慢性病、残障、老年高风险、精神健康、困境家庭、无家可归者等。
流程框架：
一、接案与关系建立：解释保密与目标，倾听期待，澄清角色，避免过度承诺。
二、全面评估：从生理、心理、家庭、经济、住房、社交支持与权益保障等维度收集信息，绘制生态图与服务网络图。
三、计划制定：将“大目标”拆分为“小步骤”，确定优先级、时间表与责任人，写入服务计划书。
四、实施与链接：协调跨部门资源，必要时召开圆桌会议；同步开展能力建设，如家务分工、药物管理、家财预算等。
五、跟进与调整：设定节点评估，记录阻碍与新问题，及时修订计划。
六、结案与延伸：达成目标或转为低频随访，总结经验，告知可再求助路径。
【评估工具】可用目标达成量表（GAS）、日常生活能力量表、抑郁/焦虑短表、家庭功能评估、社会支持量表等，配合质性访谈与观察笔记，形成“量化+质化”的证据链。
【案例】独居的王阿姨因髋关节手术后活动受限、情绪低落。评估发现：房屋无扶手、儿女在外、医保报销流程不清、邻里互动弱。计划：1）联系社工站与社区医院，安排居家复健与辅具改造；2）办理长期护理保险评估；3）招募志愿者建立“楼栋关怀小组”；4）进行预算辅导，申请慈善补助；5）每两周电话随访一次，观察跌倒风险与情绪。三个月后，阿姨独立性提升，跌倒风险降低，孤独感缓解。
【常见难点与破解】
- 信息割裂：建立跨机构联系人清单与固定沟通窗口。
- 资源等待期长：准备“过渡性支持包”，如临时照护券。
- 家属意见不合：开展家庭会谈，厘清角色与期待。
- 服务对象抗拒：使用动机式访谈，从其价值与短期收益切入。
- 记录负担：采用要点记录与模板，突出“问题—行动—结果”。
个案管理不是“包办”，而是“赋能+协作+连续”。当复杂问题被切成可执行的“小步”，改变就会发生。社会工作与人类服务、心理咨询、公共管理互有关联但不等同。社工关注人在环境中的处境，善于把个体问题转译为制度与资源问题，通过倡导改变结构性约束。
常用方法包括动机式访谈、优势视角评估、生态图绘制、家族图梳理、目标分解与任务化、安置与转介、随访与结案回访等。